원자력병원

동의서 및 위임장 다운로드(관련근거:의료법 제21조)

서류 제출시 환자의 자필 서명은 필수 사항입니다.

진료기록 열람 및 사본발급 동의서 (의료법 시행규칙 별지 제9호의 2서식): 국문다운로드

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진료기록 열람 및 사본발급 위임장 (의료법 시행규칙 별지 제9호의 3서식): 국문다운로드

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진료기록 열람 및 사본발급 확인서: 국문다운로드

의무기록사본 발급 절차

신청

사본발급창구
작성

사본발급창구에서 신청서 작성 및 상담
수납 및 수령

원무팀 수납 후 사본발급창구에서 수령

신청자별 구비서류 「의료법 시행규칙 제13조의3」에 의거하여 서류를 갖추어 제출하여야 발급 가능 합니다. (서류가 없을 경우 발급 불가)

신청자별 구비서류 표이며, 신청자, 구비서류로 구성되어 있습니다.
신청자	제출서류	비고
본인	본인 신분증(제시)	* 만 14세 미만 열람 및 사본 발급 허용 의사능력이 있으면 단독 발급가능 (환자의 친족 또는 대리인 자격으로 발급 신청 가능) * 미성년환자의 신분증 확인 만 17세 미만 환자는 신분증(여권, 학생증) 또는 가족관계증명서 및 주민등록등초본 등으로 본인확인 후 발급 * 환자 동의 불가 상황에서 친족 등의 대리인 선임 허용 : 친족의 법적대리인 또는 대리인이 신청 가능 (의료법 시행규칙 제13조의3 제3항 관련) : 환자 본인이 복대리인 선임에 동의한 경우에 한하여 그 친족 또는 대리인은 사본 발급을 위한 복대리인 선임 가능 (의료법 시행규칙 제13조의3 제1항 및 제2항 관련 )
[친족] 부모 자녀 조부모 외조부모	1신청자의 신분증 사본 2환자의 신분증 또는 사본 3환자의 자필 동의서 4가족관계증명서 또는 그 외 확인 가능 서류
[대리인] 형제 자매 보험회사 기타 (환자지정 대리인)	1신청자의 신분증 사본 2환자의 신분증 또는 사본 3환자의 자필 동의서 4환자의 자필 위임장

제증명 발급부서 및 종류

제증명 발급부서 및 종류 표이며, 신청자, 구비서류로 구성되어 있습니다.
신청자	제출서류	비고
진료과 주치의 발급 (사전 진료 예약 후 의사면담 필요)	1일반진단서, 입원확인서, 소견서 2입원사실증명서 (병명 및 날짜 기재) 3진단명(병명) 또는 의사 소견이 필요한 증명서 4병사용 진단서 (사진2매 필히 지참) (3cm×4cm, 병원보관용, 제출용) 5장애진단서 6출생증명서(국문,영문) 7사망진단서 8채용신체검사서	병원 방문 후 발급 가능 진찰료 및 수수료 발생
원무팀 발급 (진료예약 불필요)	1입원확인서 2통원확인서 3상급병실사용확인서(입원사실만 기재) - 상급병실 입원사유는 방문 신청 4진료비상세내역서 5진료비확인서	병원 방문 후 발급 가능 진찰료 및 수수료 발생

의료법 시행규칙 제15조에 의거 각종 증명서의 보존기간은 3년으로 보존기간이 경과한 증명서는 발급신청을 할 수 없습니다.
(진료과 주치의 발급 재발행 및 원무팀 발급 서류에 한함)

의무기록 사본발급 이용절차 및 방법

- 진료예약이 없어도 해당서류를 가지고 의무기록사본발급창구에 방문신청 하시면 발급이 됩니다.
- 진료기록(외래기록, 입원기록 등), 검사결과지(혈액검사, 소변검사, 조직검사, CT판독 결과 등), 영상사본( MRI, PET, CT 등 ) 사본 발급이 가능 합니다.
- 의무기록은 환자 개인의 입장에서는 타인에게 알려지지 말아야 할 매우 민감한 정보에 해당되며, 보호되어야 할 개인 정보입니다.
- 의료법은 의료인의 환자에 대한 개인 정보보호를 명시하고 있으며, 원칙적으로 환자 이외에 타인에게 진료기록의 열람 및 사본발급을 금하고 있습니다.
- 환자의 진료 정보는 매우 민감한 정보이므로 본인 확인이 불가능한 유선상으로 환자의 개인 정보를 알려 드릴 수 없음을 알려드립니다.( ※ 관련법규: 의료법 제 21조, 시행규칙 제 13조의 3 )

구비서류 준비 시 유의 사항

- 신분증과 서류를 제출하지 않은 경우 사본발급이 불가함.
- 건강보험증은 친족관계를 입증할 수 없는 서류이므로 인정되지 않음
- 가족관계 구비서류는 3개월 이내 발급된 원본만 유효합니다.
- 신분증 또는 신분증 사본은 주민등록번호 및 사진이 있는 것이어야 함 ( ※ 국가에서 발급한 신분증 )

- 친족관계증명서는 환자와 신청자간의 관계가 반드시 명시되어야 함
( 환자와 신청자간의 관계가 변동될 수 있으므로 의무기록 사본발급일 기준으로 3개월 이내에 발급 받은 것만 인정함 )
- 동의서에는 사본발급 받는 범위(진료일, 기록지범위)등을 구체적으로 명기해야 함
( 신청인이 환자본인이 발급을 원하지 않는 부분까지 발급받지 않도록 하기 위함 )
- 환자의 동의를 받을 수 없는 경우 환자의 친족 또는 친족 등의 법정대리인 또는 임의 대리인이 신청 가능
- 동의서 및 위임장의 자필서명은 도장 및 지장 인정 안됨 ( 반드시 자필서명이여야 함 )
- 동의서 및 위임장은 의료법에 명시된 법정 서식만 가능
- 만 17세 미만의 미성년자(주민등록증 미발급)인 경우 본인 확인을 위해 신분증(여권, 학생증) 또는 가족관계증명서 및 주민등록 초본 등을 제시해야 함

환자 본인이 신청하는 경우 구비서류

환자 본인이 신청하는 경우 구비서류 표이며, 신청자, 제출서류로 구성되어 있습니다.
신청자	구비서류
환자본인	본인 확인을 위한 국가에서 발급한 신분증 ( 주민등록증, 운전면허증, 여권 등 )

환자의 동의를 받아 신청하는 경우 구비서류

환자의 동의를 받아 신청하는 경우 구비서류 표이며, 신청자, 제출서류로 구성되어 있습니다.
신청자	제출서류
환자의 배우자, 직계 존속·비속 또는 배우자의 직계 존속	1신청자의 신분증 또는 신분증사본(주민등록증, 운전면허증, 여권 등) 2가족관계증명서, 주민등록표등본 등 직계가족임을 확인 할 수 있는 서류 3보건복지가족부에서 배포한 별지 9-2의 환자가 자필로 서명한 동의서( 단 만 14세 미만의 미성년자인 경우 제외 ) 4 환자본인의 신분증 사본 (단, 환자가 만 17세 미만으로 주민등록증 발급이 안 된 경우 제외) * 형제자매, 사위, 며느리는 직계가족의 범위에 들어가지 않습니다. 이점 유의하시기 바랍니다.
환자가 지정하는 대리인	1신청자의 신분증 또는 신분증사본(주민등록증, 운전면허증, 여권 등) 2 보건복지가족부에서 배포한 별지 9-2, 9-3의 환자가 자필로 서명한 동의서와 위임장 ( 단 환자가 만 14세 미만의 미성년자인 경우에는 환자의 부모가 작성하며, 가족관계증명서나 주민등록표등본을 첨부 ) 3 환자본인의 신분증 사본 - 환자가 만 17세 미만으로 주민등록증 발급이 안 된 경우 제외 - 환자가 만 14세 미만으로 동의서, 위임장을 부모가 작성했을 경우 부모의 신분증 사본 첨부

가족관계증명서, 주민등록 등본 등 관공서에서 발행하는 서류는 최근 3개월만 유효함

관련근거 : 의료법 시행규칙 제 13조의 3 제3항

환자의 동의를 받을 수 없는 경우 구비서류 - 환자의 동의를 받을 수 없는 경우에는 환자의 직계가족만이 병원에 방문하여 신청 가능합니다. - 형제자매, 사위, 며느리는 직계가족의 범위에 들어가지 않으니 유의하시기 바랍니다.

환자의 동의를 받을 수 없는 경우 구비서류 표이며, 신청자, 제출서류로 구성되어 있습니다.
신청자	제출서류
환자가 사망한 경우	1기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 ( 친족의 신분증 ) 2가족관계증명서, 주민등록표등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 3가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서 등 사망사실을 확인할 수 있는 서류 4환자 친족과 대리인 간의 진료기록 사본발급 위임장 ( 임의 대리인 신청 시 ) 5대리인 ( 위임 받은자 )의 신분증 사본
환자가 의식불명, 중증의 질환·부상 으로 자필서명 할수 없는 경우	1기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 ( 친족의 신분증 ) 2가족관계증명서, 주민등록표등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 3환자가 의식불명 또는 중증의 질환·부상으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서 4환자 친족과 대리인 간의 진료기록 사본발급 위임장 ( 임의 대리인 신청 시 ) 5대리인 ( 위임 받은자 )의 신분증 사본
환자가 행방 불명인 경우	1기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 ( 친족의 신분증 ) 2가족관계증명서, 주민등록표등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 3주민등록표등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류 4환자 친족과 대리인 간의 진료기록 사본발급 위임장 ( 임의 대리인 신청 시 ) 5대리인 ( 위임 받은자 )의 신분증 사본
환자가 의사무능력자인 경우	1기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 ( 친족의 신분증 ) 2가족관계증명서, 주민등록표등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 3법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서 4환자 친족과 대리인 간의 진료기록 사본발급 위임장 ( 임의 대리인 신청 시 ) 5대리인 ( 위임 받은자 )의 신분증 사본
예외상황 형제·자매	상기 규정 이외의 상황으로 환자의 형제·자매가 요청하는 경우에는 환자의 배우자 및 직계 존속·비속, 배우자의 직계 존속이 모두 없음을 증명하는 확인서와 병원직원이 상황을 인식할수 있는 자료를 함께 제출하여야 한다. ( 확인서 양식의 유의사항을 꼭 확인하세요. ) (2017.3.7 개정)