원자력병원

동의서 및 위임장 다운로드(관련근거:의료법 제21조)

서류 제출시 환자의 자필 서명은 필수 사항입니다.

진료기록의 열람, 사본 발급, 전송·송부 동의서 (의료법 시행규칙 별지 제9호의 2서식): 국문다운로드

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진료기록 열람 및 사본발급 위임장 (의료법 시행규칙 별지 제9호의 3서식): 국문다운로드

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진료기록 열람 및 사본발급 확인서: 국문다운로드

의무기록사본 발급 절차

신청

사본발급창구
작성

사본발급창구에서 신청서 작성 및 상담
수납 및 수령

원무팀 수납 후 사본발급창구에서 수령

의무기록 사본발급 이용절차 및 방법

- 진료예약이 없어도 해당서류를 가지고 의무기록사본발급창구에 방문신청 하시면 발급이 됩니다.
- 진료기록(외래기록, 입원기록 등), 검사결과지(혈액검사, 소변검사, 조직검사, CT판독 결과 등), 영상사본( MRI, PET, CT 등 ) 사본 발급이 가능 합니다.
- 의무기록은 환자 개인의 입장에서는 타인에게 알려지지 말아야 할 매우 민감한 정보에 해당되며, 보호되어야 할 개인 정보입니다.
- 의료법은 의료인의 환자에 대한 개인 정보보호를 명시하고 있으며, 원칙적으로 환자 이외에 타인에게 진료기록의 열람 및 사본발급을 금하고 있습니다.
- 환자의 진료 정보는 매우 민감한 정보이므로 본인 확인이 불가능한 유선상으로 환자의 개인 정보를 알려 드릴 수 없음을 알려드립니다.( ※ 관련법규: 의료법 제 21조, 시행규칙 제 13조의 3 )

구비서류 준비 시 유의 사항

- 신분증과 서류를 제출하지 않은 경우 사본발급이 불가함.
- 건강보험증은 친족관계를 입증할 수 없는 서류이므로 인정되지 않음
- 가족관계 구비서류는 3개월 이내 발급된 원본만 유효합니다.
- 신분증 또는 신분증 사본은 주민등록번호 및 사진이 있는 것이어야 함 ( ※ 국가에서 발급한 신분증 )

- 친족관계증명서는 환자와 신청자간의 관계가 반드시 명시되어야 함
( 환자와 신청자간의 관계가 변동될 수 있으므로 의무기록 사본발급일 기준으로 3개월 이내에 발급 받은 것만 인정함 )
- 동의서에는 사본발급 받는 범위(진료일, 기록지범위)등을 구체적으로 명기해야 함
( 신청인이 환자본인이 발급을 원하지 않는 부분까지 발급받지 않도록 하기 위함 )
- 환자의 동의를 받을 수 없는 경우 환자의 친족 또는 친족 등의 법정대리인 또는 임의 대리인이 신청 가능
- 동의서 및 위임장의 자필서명은 도장 및 지장 인정 안됨 ( 반드시 자필서명이여야 함 )
- 동의서 및 위임장은 의료법에 명시된 법정 서식만 가능
- 만 17세 미만의 미성년자(주민등록증 미발급)인 경우 본인 확인을 위해 신분증(여권, 학생증) 또는 가족관계증명서 및 주민등록 초본 등을 제시해야 함

신청자별 구비서류

「의료법 시행규칙 제13조의3」에 의거하여 서류를 갖추어 제출하여야 발급 가능 합니다. (서류가 없을 경우 발급 불가)

환자 본인이 신청하는 경우

환자 본인이 신청하는 경우 표이며, 신청자, 구비서류, 비고로 구성되어 있습니다.
신청자	구비서류	비고
환자본인	본인 신분증 ( 주민등록증, 운전면허증, 여권 등 )	* 만 14세 미만 열람 및 사본발급 의사능력이 있으면 단독 발급 가능(통상 만10세 이상) * 미성년환자의 신분증 확인 만17세 미만 환자는 신분증(여권, 학생증) 또는 가족관계증명서 및 주민등록등초본 등으로 본인 확인 후 발급

환자의 동의를 받은 경우

환자의 동의를 받은 경우 표이며, 신청자, 구비서류, 비고표로 구성되어 있습니다.
신청자	구비서류	비고
친족 ㆍ배우자 ㆍ직계존속(부모, 조부모) ㆍ직계비속(자, 손자) ㆍ배우자의 직계존속(시부모, 장인, 장모)	1신청자 신분증(사본가능) 2친족임을 증명하는 가족관계증명서 등 3환자가 자필 서명한 동의서(만14세 미만의 미성년자의 경우 제외)
대리인 ㆍ형제, 자매 ㆍ사위, 며느리 ㆍ보험회사 직원 ㆍ기타 환자 지정 대리인	1환자 신분증 사본 2신청자 신분증(사본가능) 3환자가 자필 서명한 동의서 4환자가 자필 서명한 위임장	* 미성년환자의 신분증 확인 만17세 미만 환자는 신분증(여권, 학생증) 또는 가족관계증명서 및 주민등록등초본

가족관계증명서, 주민등록 등본 등 관공서에서 발행하는 서류는 최근 3개월만 유효함

관련근거 : 의료법 시행규칙 제 13조의 3 제3항

환자의 동의를 받을 수 없는 경우 - 환자의 동의를 받을 수 없는 경우에는 환자의 직계가족만이 병원에 방문하여 신청 가능합니다. - 형제자매, 사위, 며느리는 직계가족의 범위에 들어가지 않으니 유의하시기 바랍니다.

환자의 동의를 받을 수 없는 경우 표이며, 유형, 구비서류, 비고로 구성되어 있습니다.
유형	구비서류	비고
환자가 사망한 경우	1신청자 신분증(사본가능) 2친족임을 증명하는 가족관계증명서, 주민등록표등본 등 3사망 사실을 확인할 수 있는 서류(가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서 등)	* 친족이 대리인에게 위임하는 경우 추가서류 - 친족이 자필 서명한 위임장 - 대리인 신분증 * 환자의 형제ㆍ자매가 요청하는 경우 - 환자의 친족(배우자 및 직계존속ㆍ비속, 배우자의 직계존속)이 모두 없음을 증명하는 서류 - 친족이 없음을 증명하는 확인서(진료기록 열람 및 사본발급을 위한 확인서)
환자가 의식불명 또는 중증의 질환ㆍ부상으로 자필서명을 할 수 없는 경우	1신청자 신분증(사본가능) 2친족임을 증명하는 가족관계증명서, 주민등록표등본 등 3환자가 의식불명 또는 중증의 질환·부상으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서 또는 소견서
환자가 행방 불명인 경우	1신청자 신분증(사본가능) 2친족임을 증명하는 가족관계증명서, 주민등록표등본 등 3행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류(주민등록표 등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등)
환자가 의사무능력자인 경우	1신청자 신분증(사본가능) 2친족임을 증명하는 가족관계증명서, 주민등록표등본 등 3법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의 진단서