1) 사고 파악과 정보 수집

• 사고 정보 파악 : 사고내용, 위치, 시간, 사고 유형, 방사능 오염 위험 여부, 오염물의 성질, 화학적/생물학적 위험, 이송될 환자 인원수 등
• 의료 정보 수집 : 환자에 대한 신상 정보, 건강 상태, 부상 여부, 방사선 피폭 이외의 질환, 사고 현장에서 구급대 등이 취한 행동(간단한 치료와 샘플링 등), 예상 도착 시간, 방사선오염 의심 또는 확인 여부, 현장에서 실시한 제염 등
• 정보 기록과 추가 정보 갱신
• 정보제공자 이름과 연락처 기록
• 환자 이송시 유의점 : 기본 정보와 함께 추가정보도 지속적으로 전달 예) 이송 중의 환자 상태 변화, 처치 사항-응급치료, 정맥천자, 샘플링 등
• 앰뷸런스 주차 위치 파악, 공지

1) 공간과 경로 확보

2) 방사선의료지원본부 대응체계에 따른 보고

3) 역할별 준비

• 총 지휘자 : 국가방사선비상진료센터장
  • ① 방사선비상진료 계획 발동
    : 방사선비상진료팀원 소집, 사고 규모에 따라 방사선의료지원본부 가동 여부 결정, 원자력의학원장 보고 및 요청
  • ② 요원 임무 배분
    : 사건 상황 및 수행 임무에 대한 정보를 전해주기 위한 브리핑 회의 실시
  • ③ 필요시 정부 기관 통보
    : 방사선 방호, 방사선 피폭진료, 물리학적 선량평가, 생물학적 선량평가, 내부 선량평가 전문팀 투입 또는 자문 요구
  • ④ 오염 확산 방지를 위한 조치 지시
    : 비오염이 확인되기 전까지 병원 도착환자는 일단 오염으로 간주해야함
  • ⑤ 공간 확인
    : 방사선응급실 입구 근처에 구급차 전용 주차 공간 확보, 구급차에서 방사선응급실까지의 통로 확인
• 비상진료팀

  

  표 5-1. 비상진료팀 구성 및 개인별 역할

  표 5-1. 비상진료팀 구성 및 개인별 역할

  요 원	역 할
  의사 a	응급의료팀의 리더, 주요 의사결정
  의사 b	환자 분류, 의학적 진단 및 응급 처치, 제염 수행
  간호사 a, b	환자 분류 보조 및 응급 처치 시 간호 업무 수행,오염제거실 내의 업무 수행
  간호사 c	오염제거실 출입구에서의 업무 수행, 기록, 완충구역에서의 모든 업무
  보건물리요원/방사선사 a, b	선량평가, 신속한 오염 검출, 오염제거 지원, 외부 오염 감시를 위한 지시 및 감독, 오염 및 피폭에 관한 의료진에게 자문, 자체 의료진 선량측정, 오염구역 내에서의 의료진 퇴실 시 선량평가
  행정지원	통제(보호자, 기자 등) 요원, 입원실 확보, 언론 및 보호자와의 중재

  • ① 장비 보호
    • ㆍ방사선 비상진료를 위해 배정된 구역 내의 불필요한 장비와 시설 이동
    • ㆍ치료 테이블, 장비 등 표면 덮기
  • ② 장비/물품 준비
    • ㆍ개인방호장비, 방사능 오염과 감염 통제를 위한 장비 준비
    • ㆍ환자 진료에 필요한 장비와 물품 확인
    • ㆍ방사선 모니터링 장비와 시료 채취 용기 확보
    • ㆍ고체 및 액체 방사능 폐기물 용기 준비
    • ㆍ다양한 크기의 비닐 봉투, 라벨지, 방사선 표지, 진료 일지(worksheet), 기타 진료에 필요한 양식 및 서식지등 준비
    • ㆍ앰뷸런스로부터 응급실까지의 통로, 접수 구역 및 치료 구역의 바닥의 오염 방지 처리(미끄럽지 않은 포장용지로
      덮고 가장 자리 테이핑)
    • ㆍ통로를 표시하고 구역 설정 띠를 둘러쳐서 구역 설정
  • ③ 환자 진료 준비
    • ㆍ진료 프로토콜, 절차서, 장비, 물품 및 진료 일지 등의 가용 여부 확인
  • ④ 방사선 방호
    • ㆍ장비 및 물품의 가용 여부를 확인, 계측기 상태를 체크, 방사선량 모니터링을 위한 측정 체크 포인트 설정
      (예, 앰뷸런스 주차 구역, 비상진료 구역의 출입구 등)
  • ⑤ 방호복 착용
    • ㆍ호흡기 보호 장비 및 개인 방호 장비 착용
    • ㆍ수술복(scrub suit) 위 방수 가운 착용
    • ㆍ모자(cap), 장화, 신발덮개 착용
    • ㆍ이중 장갑 : 의료진 보호를 위한 속장갑(파랑 등의 유색장갑) 착용 후 장갑 끝단은 소매속으로 넣고 그 윗부분에
      테이핑 함. 속장갑 위에 겉장갑(흰색) 착용. 겉장갑은 오염 된 경우나 환자 교체 시, 수시로 교환해야하므로 테이핑
      하지 않음
    • ㆍ방호복 아래 선량계(dosimeter) 착용(그림 5-2 참조)
• 안전요원
  • ① 장소 확보 : 앰뷸런스 주차 장소와 부상자 치료 장소
  • ② 출입 통제 : 피폭환자 진료와 관계없는 사람들(일반인과 병원 일반 환자 접근 통제)
  • ③ 동선 변경 : 피폭환자 진료와 관계없는 병원 직원, 병원 환자, 일반인의 이동 동선 변경
  • ④ 안내문 설치 : 쉽게 눈에 띄는 안내문 설치. 필요에 따라 장애물 설치

표 5-2. 장비와 소모품 Check List

1) 방사선의료지원본부 준비

국가방사선비상진료센터내 시설만으로 수용이 불가능한 다수의 방사선 사고 환자가 발생할 경우 원자력병원 시설의 일부 또는 전부를 사용하기 위함이다.

• 지휘센터
  • ① 임무 및 역할
    • ㉮ 방사선 비상의료지원본부(이하, 지원본부)의 편성 및 운영
    • ㉯ 본부장의 방사선 비상진료 총괄 지휘 보좌
    • ㉰ 환자소개, 병원 시설 이용 등 주요 의사 결정
    • ㉱ 방사선 비상상황 관련 정보 수집 및 방사선 사고 관련 상황 파악
    • ㉲ 정부, 군, 경찰, 중앙 119구조대 등 대외 기관과의 연락
    • ㉳ 언론 접촉 창구
  • ② 인력구성
    • ㉮ 센터장 : 국가방사선비상진료센터장
    • ㉯ 반원 : 진료부장, 진료지원부장, 간호부장, 기획조정부장, 행정관리부장, 경영기획팀장, 예산팀장, 홍보팀장,
      국가방사선비상진료센터 정책교육팀장(조직 변경 시 변경 가능)
• 원내 확대 진료반
  • ① 임무 및 역할
    • ㉮ 방사선 비상의료지원본부(이하, 지원본부)의 편성 및 운영
    • ㉯ 본부장의 방사선 비상진료 총괄 지휘 보좌
    • ㉰ 환자소개, 병원 시설 이용 등 주요 의사 결정
    • ㉱ 방사선 비상상황 관련 정보 수집 및 방사선 사고 관련 상황 파악
    • ㉲ 정부, 군, 경찰, 중앙 119구조대 등 대외 기관과의 연락
    • ㉳ 언론 접촉 창구
  • ② 인력구성
    • ㉮ 반장 : 진료부장
    • ㉯ 반원 : 진료지원부장, 간호부장, 교육수련부장, 약제과장, 원무팀장, 보험심사팀장
• 행정지원반
  • ① 임무 및 역할
    : 소관업무에 따른 방사선비상진료 지원(인력, 장비, 물품, 전산, 구급차 운행 등)

    

    표 5-3. 행정지원부서 별 비상업무

    표 5-3. 행정지원부서 별 비상업무

    부사	비상업무
    총무인사팀	- 방사선비상근무 인력편성 및 동원 - 원내 확대 진료의료진 근무 배정 - 구급차 운행
    조달팀	- 방사선비상진료 응급물자 확보 및 지원
    시설장비팀	- 전기, 설비 등 지원
    전산정보팀	- 전산관련 지원
    재무팀	- 예산지원

• 기술지원반
  • ① 임무 및 역할
    • ㉮ 방사선피폭선량평가, 제염 등 관련 기술지원
    • ㉯ 방사선사 자격소지자 동원 방사선계측 활동 수행
  • ② 인력구성
    • ㉮ 반장 : 방사선안전관리자
    • ㉯ 반원 : 방사선안전관리팀장, 보건물리요원 등 물리학적 선량평가 가능자

병원에 도착한 방사선 상해 의심자를 수용하여 관리하는 기본 절차는 첫 번째, 응급 구조, 두 번째, 오염검사 및 방사선학적 분류, 세 번째, 진단검사, 네 번째, 의학적 손상에 의한 분류, 다섯 번째, 치료 계획으로 이루어진다. 심한 외상 등으로 생명이 위협받는 환자는 무엇보다 응급 구조와 안정이 우선이다.

다음은 병원에서의 의학적 손상과 방사선학적 분류에 의한 환자 분류군에 따른 오염 통제 절차에 대한 사항이다.

1) 통상적인 부상 및 외부 피폭을 당한 비오염 환자군

• 통상적인 응급 상황의 절차 적용
• 환자 오염 여부에 대한 정보가 없는 경우, 오염으로 간주

2) 통상적인 부상 및 외부 피폭을 당한 오염 환자군

• 앰뷸런스 도착
  • ㆍ앰뷸런스 내부와 주변은 오염 구역으로 간주
  • ㆍ호흡기 보호장비와 개인보호장비를 착용한 의료진이 오염 관리 구역 경계선에서 앰뷸런스 팀 인수 인계
• 환자 이동
  • ㆍ병원 카트는 비닐과 시트를 3중으로 씌워 오염 확대 방지
  • ㆍ오염관리구역 경계선을 기준으로 하여 양 쪽으로 앰뷸런스 카트와 병원 카트를 나란히 설치
    (오염 구역 : 앰뷸런스 카트, 오염관리구역 : 병원 카트)
• 작업 종료한 앰뷸런스 차량과 앰뷸런스 팀원
  • ㆍ개인선량계 반납
  • ㆍ방사선 오염 확인, 오염 시 제염 실시
  • ㆍ오염된 의복, 물품, 장비 등 오염 절차에 맞게 처리
  • ㆍ외부 모니터링, bioassay sample 등을 통해 내부피폭 확인
• 오염된 환자는 의학적 손상에 의한 환자 분류와 방사선학적 환자 분류를 실시
• 제염과 적절한 후속 치료 계획 결정
• 응급실 1차 조치 후,
  • ㆍ격리 병동의 입원실에서 적절한 후속 치료
  • ㆍ상태에 따라 조혈모세포 이식 전문 병원으로 후송
• 오염 환자 이동
  • ㆍ이동 경로 바닥의 오염 방지 작업
  • ㆍ이동 경로 바닥의 오염 방지 작업

3) 통상적인 부상 및 외부 피폭 환자군

• 분류실에서 환자 분류 실시
  • ㆍ생명이 위독한 상해자들은 방사선학적 분류 이전에 먼저 치료
  • ㆍ오염여부에 대한 정보가 없는경우 모두 오염으로 간주
  • ㆍ비오염 시 통상적인 응급 환자 접수 절차대로 시행
• 의료진 보호
  • ㆍ제염절차를 연기한 응급 환자의 치료 시 의료진은 반드시 호흡기 보호 장비 개인방호장비를 적절히 착용
  • ㆍ의료진에게 허용된 최대 허용 선량을 정하고 지속적인 모니터링 실시

  표 5-4. 각 선량한도별 작업 시간

  표 5-4. 각 선량한도별 작업 시간

  선 량	제한 선량 50 mSv 까지 작업시간	제한 선량 500 mSv 까지 작업시간
  0.1 mSv/h (100 uSv/h)	500시간	5000시간
  1 mSv/h	50시간	500시간
  10 mSv/h	5시간	50시간
  100 mSv/h	30분	5시간
  1000 mSv/h	3분	30분

• 방사성 물질 취급
  • ㆍ고준위 방사성 물질이나 파편이 상처 부위에 있는 경우
    : 방사선 안전 절차를 준수하며 최대한 신속히 파편 제거
  • ㆍ방사성 물질일 수 도 있는 금속 파편
    : 손으로 직접 접촉은 피하고 방사선 피폭을 최소화하기 위해 long forcep을 사용하여 제거
  • ㆍ방사성 물질 제거 작업자는 반드시 개인 보호 장비 착용
  • ㆍ치료 시간동안 선량률 모니터링 실시
• 방사성 물질 관리
  • ㆍ제거된 파편의 방사선 모니터링 실시
  • ㆍ적절히 차폐된 납 용기에 담아 병원 내 적절하고 지정된 장소에 보관
• 오염 환자의 혈관내 주사
  • ㆍ피부 관찰 후 깨끗한 부위나 오염이 덜 한 부위 선정
  • ㆍ면봉 등으로 주사 자리 소독 후 실시
• 치료가 끝난 환자는 완충구역으로 이동, 방사성 오염 검사 실시 후 일반 구역으로 내보냄
• 응급실에서 첫 조치가 끝나면, 환자를 상태에 따라
  • ㆍ일반 병동의 입원실로 보내고 적절한 후속 치료 실시
  • ㆍ화상이나 성형 전문 병원으로 후송
  • ㆍ퇴원 후 통원 치료
• 폐기물 관리
  • ㆍ오염된 물품과 방사성 폐기물의 처리법과 보관 기간 결정
  • ㆍ단기간 보관 시에는 오염된 물품을 2중 비닐 bag에 넣어 보관 후 방사선 안전 관리요원의 지도하에 일반인이나
    의료진의 접근이 가장 적은 장소로 이동 보관

1) 시료채취

방사선 상해자의 진료에도 각종 임상병리검사가 따른다. 특히 혈액 상에 관한 데이터는 피폭량을 근사적으로 추정하고 예후를 판단하는 데에 중요한 자료이다. 상해자가 피폭한 방사선량에 관한 정보는 예방치료를 가능하게 하는 핵심 요소이므로 생물학 적 계측이나 물리적 계측을 통해 최선의 선량 값을 확보하는 것이 필요하다.

표 5-5. 시료채취 시 시행하는 주요 임상 검사

2) 상처 제염

• 상처가 오염되었을 때 의료진은 내부피폭 여부를 평가하기 위하여 상처부위에서 시료채취를 시행한다. 채취된 시료는 절차에 의해 이중비닐과 라벨링(labeling)을 한다.
• 오염 확산방지를 위해 방습포로 오염된 상처만 노출시키고 주변주위를 덮는다.
• 상처 깊숙이 박힌 방사능 파편이 눈에 보인다면 제거하고 분석을 시행한다.
• 상처는 생리식염수나 깨끗한 물(지정하거나 공급하는 물)로 부드럽게 중력을 이용하여 세척한다.
• 세척된 물은 오염된 걸로 간주하고 액체 방사성 폐기물통에 모으거나 패드 등을 이용하여 흡수시킨 후 방사성 폐기물로 처리한다.
• 상처를 세척한 후에 상처부위를 계측한다. 계측 시 오염양이 최초의 1/10로 낮아지면 제염을 멈춘다. 오염이 남아있을 때에는 제염이 될 때까지 반복적으로 시행하나 피부에 발적 또는 홍반이 보일 때는 바로 제염을 멈춘다.
• 겉장갑은 오염이 의심되거나 환자 교체 시, 또는 필요시 마다 휴대용 계측기로 오염여부를 판단 후 교체할 수 있다.
• 제염이 된 후 상처부위는 가볍게 눌러 닦거나 자연스럽게 건조하고 방수되는 밀봉 드레싱을 시행한다.
• 반복된 제염 후 상처 치료는 일반 상처와 같은 방법으로 시행한다.

3) 신체개구부 제염 : 귀, 비강, 구강

• 방사성 물질은 피부를 통해서보다 신체개구부 및 점막을 통해 흡수가 더 빠르다. 따라서 제염 순서는 다음과 같다.
  • ㆍ상처 제염 → 신체개구부 제염 → 피부 제염
• 신체개구부는 오염이 있을지라도 주변 부위는 오염이 없을 수 도 있으므로 주의 깊게 사정한다.
• 개구부 오염을 사정하기 위해 신체개구부 시료를 채취한다.
  • ㆍ신체기록표에 상해자 별로 초기측정 결과와 나중에 측정한 결과를 기록한다.
• 귀 제염
  • ㆍ제염하기 전에 고막의 상태를 확인한다.
  • ㆍ만약 고막이 손상되지 않았다면 외이도를 세척한다.
  • ㆍ헹구어낸 세척액을 모아 저장하며 방사성 폐기물 표지를 붙이고 선량측정 후 안정성이 확인되면 폐기한다.

  

• 비강 및 구강제염
  • ㆍ비강 오염 시 환자가 의식이 있다면 직접 코를 풀도록 하고, 그렇지 않을 경우, 또는 필요 시 면봉으로 코 안쪽을
    닦아낸다.
  • ㆍ구강 및 인후오염 시에는 생리식염수나 3% 과산화수소용액으로 가글한다. 이때 가글액을 삼키지 않도록 주의한다.
  • ㆍ칫솔, 치약을 이용해 이를 닦고 입안은 자주 헹구어 낸다.
  • ㆍ헹구어낸 세척액을 모아 저장하며 방사성 폐기물 표지를 붙이고 선량측정 후 안정성이 확인되면 폐기한다.

  

4) 눈 제염

• X-ray를 이용해 안구에 파편이 있는지를 확인한다.
• 각막에 오염이 있고 안구가 손상되지 않았다면 충분한 물이나 생리식염수로 눈을 세척한다.
• 파열된 안구는 세척하지 않는다.
• 비루관의 오염을 피하기 위해 눈의 안쪽에서 바깥쪽으로 흐르도록 세척한다.
• 제염 후 결막염의 여부를 관찰한다.
• 헹구어낸 세척액을 모아 저장하며 방사성 폐기물 표지를 붙이고 선량측정 후 안정성이 확인되면 폐기한다.

5) 모발 제염

• 흐르는 물로 인한 오염 확산을 방지하기 위해 시트나 방수포 등을 이용하여 상해자를 감싼다.
• 미온수와 비누 및 샴푸로 머리를 감는다.
  • ㆍ비누나 샴푸는 물에 유화되고 오염을 분해한다.
  • ㆍ린스는 모발 단백질에 방사성 물질이 결합하여 제염을 더 어렵게 하므로 사용해서는 안 된다.
  • ㆍ오염된 물이 눈, 귀, 코나 입으로 들어가는 것을 피한다.
• 상해자가 사용한 모든 타월은 각 상해자 별로 이중 비닐백이나 플라스틱 통에 담고 이름, 수집날짜와 시간, 장소를 기록한 후 방사성 오염 표지를 부착한다. 안전한 위치에 수집백을 저장하고 추후 선량측정을 하여 안정성이 확인되면 폐기한다.
• 제염의 목표는 배후선량의 두 배 이하로 감소시키는 것이다.
  • ㆍ모든 오염을 제거하는 것을 어려울 수 있다는 것을 이해해야한다.
  • ㆍ샴푸로 오염된 머리카락을 여러 번 감고 매번 선량측정을 하여 기록한다.
  • ㆍ샴푸로 오염이 제거되지 않는다면 오염된 머리카락을 자를 수 있다.
  • ㆍ머리카락을 면도(shave)하지 않는다. 이는 면도로 인해 홈이 생기거나 찰과상 등의 피부손상을 피하기 위함이다.

1) 환자의 의학적 상태는 개선되거나 악화될 수 있기 때문에, 환자의 의학적 손상상태에 기초하여 2차 의학적 손상에 의한 분류(trauma triage)를 실시한다.

2) 2차 의학적 손상에 의한 분류에서는 우선 순위를 3단계로 나눈다.

• ㆍ1순위 : 생명이 위험하여 어떠한 제염보다도 즉각적인 소생술이 필요한 경우. 이러한 환자들은 즉각적인 치료를 받을 수
  있도록 가능한 별도의 독립된 공간으로 보낸다. 진료 활동에 방해가 되지 않는다면 환자를 안정화시키는 동안에
  제염을 실시한다. 그렇지 않을 경우에는 응급 치료가 끝날때까지 제염을 연기한다.
• ㆍ2순위 : 진료가 필요하기는 하지만, 현장에서 즉각적인 조치가 필요하지는 않은 경우, 제염하지 않았다면, 진료전에 호흡기
  보호장비와 개인 방호 장비를 착용한 전문가가 병원내의 적절한 지정된 장소에서 이들 환자들에 대한 제염을
  실시 할 수 있다.
• ㆍ3순위 : 2차 방사선 환자분류의 결과 외래진료가 가능한 경미한 부상의 경우. 이러한 환자들은 대개 병원 도착 전에
  사고 현장에서 제염을 받을 수 있다. 만약 그렇지 않은 경우에는, 제염을 받을 수 있다.
  만약 그렇지 않은 경우에는, 경미한 부상을 치료하기 전에 호흡기 보호 장비와 개인방호장비를 착용한 전문가가
  병원내의 적절한 지정된 장소에서 제염을 실시할 수 있다.

3) 환자들이 최적화된 치료를 받을 수 있도록 환자의 방사선학적 상태에 따라 2차 방사선학적 환자분류를 실시한다.

• ㆍ사고 현장과 환자나 보호자에 의한 문진으로부터 수집되는 정보에 기초한 간략한 환자별 병력 조사
• ㆍ기본적 신체 사정 및 검사 : 신체 부위별 손상 및 장애에 대한 사정
• ㆍ혈액 샘플, 혈구수 분석(중성구, 림프구, 혈소판, 적혈구 등), 혈액형 검사, 크로모좀 분석, 생화학 검사 등 시행
• ㆍ혈액 샘플은 기초값(baseline value)을 구하기 위해 최대한 빨리 채취. 1일차는 매 4-8시간마다 differential blood cell
  count를 반복, 2일차는 매 12시간 마다, 그 이후로는 매일 한번씩 반복

4) 2차 방사선학적 환자 분류를 실시

표 5-6. 방사선학적 환자분류 범주

1) 수술은 가 능한 한 조기에 실시(72시간 이내)하거나 출혈과 감염을 조절 할 수 있을 때(피폭 2개월 후) 실시해야 한다.

2) 급하지 않은 수술이라면 환자의 상태가 범혈구 감소증(pancytopenia)으로부터 회복할 수 있을 때까지 연기해야 한다.

3) 임시방편이라 하더라도, 상처 봉합은 조기에 하도록 고려한다.